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'받은 만큼 내는' 실손보험 7월 출시…금융위 감독규정 개정
등록일2021-01-18

보험료 차등제 도입…자기부담률 올리고 보험료 인하

급여·비급여 보장 따로…재가입은 5년마다


(서울=연합뉴스) 김연숙 기자 = 금융위원회는 오는 7월 제4세대 실손의료보험 상품 출시를 앞두고 보험업 감독규정을 변경한다고 18일 밝혔다.


지난달 금융위가 발표한 실손보험 개편 방안을 실행하기 위한 후속조치다.


4세대 실손보험의 가장 큰 특징은 자동차보험처럼 이용한 만큼 보험료의 할인·할증을 적용, 비급여 부분에 대한 보험료의 차등제다.


현재 실손보험이 일부 가입자의 과다한 의료이용이 나머지 대다수 가입자의 보험료 부담으로 전가된다는 문제점을 개선한 것이다.


특히 비급여는 과잉진료 혹은 과다 의료이용이 심각하고, 가입자 간 이용 편차도 커 보험료 부담에 대한 형평성 지적이 끊이지 않았다.


앞으로는 비급여 부분에 대해 의료 이용량(보험금 실적)과 연계해 보험료가 달라진다.


다만 지속적이고 충분한 치료가 필요한 '불가피한 의료 이용자'에게는 적용하지 않는다. 국민건강보험법상 산정특례 대상자(암질환, 심장질환, 희귀난치성질환자 등)와 노인장기요양보험법상 장기요양대상자 중 1∼2등급 판정자(치매·뇌혈관성 질환 등)가 이에 해당한다.


이 비급여 차등제의 적용은 안정적인 할인·할증률 통계 적용에 필요한 기간을 고려해 상품 출시 후 3년이 지난 시점부터 이뤄진다.


4세대 실손보험에서는 과잉 의료 이용을 막기 위해 자기부담률이 올라간다.


현행 급여 10·20%, 비급여 20%에서 급여 20%, 비급여 30%로, 통원 공제금액은 외래 1∼2만원, 처방 8천원에서 급여 1만원(단 상급·종합병원은 2만원), 비급여 3만원으로 상향된다.


대신 보험료는 대폭 낮아진다. 2017년 출시된 신(新)실손보험에 비하면 약 10%, 표준화 이전 실손보험에 비하면 약 70% 보험료가 내려간다.


급여·비급여를 분리하고, 재가입주기를 5년으로 줄이는 것도 달라지는 점이다.


지금 실손보험은 한 보험상품(주계약)에서 급여와 비급여를 함께 보장하고 있지만 앞으로 급여는 주계약으로, 비급여는 특약으로 분리·운영된다.


이를 통해 보험사는 급여·비급여 각각의 손해율을 산정해 관리하고, 가입자는 보험료 인상 요인이 급여 때문인지 비급여 때문인지 알게 된다고 금융위는 설명했다.


재가입주기 단축은 빠르게 변하는 의료기술, 진료행태 변화에 시의적절하게 대응하기 위해서다. 현행 실손보험 보장내용은 재가입주기인 15년마다 변경이 가능해 과잉진료가 문제가 되더라도 신속한 대처가 어려웠다.


금융위는 오는 19일부터 3월 2일까지 보험업 감독규정 변경예고 기간을 갖는다. 이후 규제개혁위원회 규제심사, 금융위 의결 등을 거쳐 7월 1일 4세대 실손보험이 출시될 예정이다.


nomad@yna.co.kr


<저작권자(c) 연합뉴스, 무단 전재-재배포 금지> 2021/01/18 12:00 송고

이 정보는 2021-01-18 기준으로 작성되었으며, '복지이슈’는 국민이 궁금해하는 시기별 이슈를 보다 쉽게 안내하는 것을 목적으로 하며, 법적효력을 갖는 유권해석이나 각종 신고 등의 판단자료로서의 효력은 없음을 알려드립니다.
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