가계에 부담이 됐던 진료비, 건강보험에서 돌려드려요!
-본인부담상한액 초과진료비 23일부터 23만명에게 2,997억원 환급-

본인분담상한액 초과 진료비 환급 사례>

[사 례] 경기도 화성에 사는 77세 이씨는 작년에 종합병원에서 화상치료를 위하여 입원진료를 받고 비급여를 제외한 병원비가 2,136만원이 나왔으나, 본인부담상한제를 적용받아 400만원 까지만 본인이 납부하였다. 최근 이씨는 건강보험공단으로부터 200만원을 더 돌려 받을 수 있다는 안내문을 받았다. 금년 4월에 지난 해 건강보험료 정산을 끝낸 결과, 이씨의 건강보험료 납부액이 전체 가입자 하위 50%에 해당되어 200만원만 내면 되는 대상자로 확정되었기 때문이라고 한다. 결국, 이씨는 작년 진료비 2,136만원 중 200만원만 부담하고, 나머지 1,936만원은 공단이 부담해 줘 가계의 큰 부담을 덜 수 있게 되었다.

□ 보건복지부(장관 진영)와 국민건강보험공단(이사장 김종대)은 2012년도 건강보험료 정산이 완료(4월)되어 개인별 본인부담상한제 상한액이 결정됨에 따라,

○ 2012년에 요양기관에서 사용한 진료비 중 본인부담상한제 상한액(200~400만원)을 초과한 금액에 대해 7월 23일부터 환급을 실시한다.

○ ’12년도 본인부담상한제 적용 결과, 대상자는 286천명, 적용금액은 5,850억원에 달하는 것으로 나타났다.

- 이 중 건강보험 급여 본인부담금이 400만원을 넘는 대상자 147천명에게는 400만원 초과금액에 해당하는 2,853억원을 기 지급하였고,

- 건강보험료 정산이 완료되어 본인부담상한액 기준보험료가 결정됨에 따라, 사후환급에 해당되는 환급대상자 235천명에게 2,997억원이 7월 23일부터 환급될 예정이다.

○ ’12년도 결과를 ‘11년도와 비교해 보면 대상자는 36백명, 지급액은 464억원이 증가하였다.
* 대상자: ‘11년 282,221명 → ’12년 285,867명 (1.3%↑)
* 초과금액: ‘11년 5,386억원 → ’12년 5,850억원 (8.6%↑)


□ 본인부담상한제는 과다한 의료비 부담으로 인한 가계부담을 해소하기 위해 마련된 것이다.

○ 1년간 요양기관을 이용하고 지불한 건강보험 급여의 본인부담금 총액이 200~400만원(개인별 소득수준에 따라 차등적용)을 초과하는 경우 그 초과액을 건강보험에서 지급하는 제도로서

○ 본인부담 상한제는 적용시기에 따라 사전급여와 사후환급으로 구분하여 지급된다.

- 사전급여는 같은 요양기관에서 연간 입원 본인부담액이 400만원을 넘을 경우, 요양기관이 그 초과금액을 환자에게 받지 않고 공단에 청구하여 지급 받고,

- 사후환급은 개인별 상한액기준보험료 결정(건강보험료정산) 전ㆍ후로 나누어 공단에서 수진자에게 직접 지급한다.
* (상한액기준보험료 결정이전) 개인별로 연간 누적 본인부담금이 400만원을 초과할 경우 매월 초과금액을 계산하여 지급
* (상한액기준보험료 결정이후) 개인별 연간 누적 본인부담금이 개인 소득수준에 따른 상한액을 초과하는 경우 초과금액 지급


□ '12년도 결과를 세부적으로 분석한 결과, 저소득층, 65세이상 노인이 많은 혜택을 보았고, 요양기관 종별로는 요양병원에서 지급액 발생 비중이 가장 높게 나타났다.

○ 소득수준별로 살펴보면 소득이 낮을수록 대상자 및 지급액이 많은 것으로 나타나, 저소득층이 혜택을 많이 보고 있음을 알 수 있다.

- 상한액기준보험료 수준이 하위 50%(본인부담상한액 200만원)인 경우, 대상자는 16만명, 지급액은 2,820억원을 차지하였다.

(단위: 명, 억원)

소득 수준별 건강보험 본인 부담 상한제의 적용 대상과 적용 금액에 관한 표

본인부담상한액	대상자(명)	지급액(억원)
200만원(하위50%)	159,598	2,820
300만원(중위30%)	69,270	1,584
400만원(상위20%)	56,999	1,446
합계	285,867	5,850

○ 연령별로 보면 65세 이상이 전체 지급액의 66.4%로 비중이 가장 높게 나타났다.

- 40세 미만은 전체 지급액의 6.9%, 40세이상 65세미만은 26.7%, 65세 이상은 66.4%를 차지하였다.

○ 요양기관 종별 지급액은 요양병원이 2,863억원(48.9%)으로 가장 많이 차지하는 것으로 나타났다.
* 상급종합병원 910억, 종합병원 733억, 병원 841억, 요양병원 2,863억, 의원 234억, 약국 216억, 기타 54억


□ ‘14년도부터는 본인부담상한제 상한액이 200~400만원에서 120~500만원 수준으로 개선될 예정으로, 향후 저소득층의 의료비 부담이 감소 될 것으로 보여진다.

□ 건강보험공단은 환급 대상자에게 7월 23일부터 안내문을 발송 할 계획이며, 안내문을 받은 가입자는 우편ㆍ인터넷ㆍ전화 등을 통해 건강보험공단에 신청하면 된다.
* ☎ 1577-1000, 건강보험공단 홈페이지(www.nhic.or.kr)