- 2017년 건강보험·의료급여 기획현지조사 대상 3개 항목 사전예고 -

□ 보건복지부(장관 정진엽)는 요양기관을 대상으로 실시하는 2017년 건강보험·의료급여 기획현지조사 항목을 다음과 같이 사전예고 하였다.

○ 기획현지조사 항목은 ① 건강보험 본인부담금 과다징수 의심기관 ② 의료급여 장기입원 청구기관 ③ 선택의료급여기관에서 의뢰된 진료 다(多)발생 청구기관이다.

○ 기획현지조사는 건강보험·의료급여 제도 운영상 개선이 필요한 분야 또는 사회적으로 문제가 제기된 분야에 대해 실시한다. 조사의 공정성·객관성·수용성을 제고하기 위하여 의약계 등 민간전문가가 참여한 ’기획조사항목 선정협의회’의 심의를 거쳐 대상을 선정하였다.

□ 기획현지조사 항목별 조사 대상기관 및 시기는

○ 건강보험「본인부담금 과다징수 의심기관」은 ‘17년 상반기와 하반기로 나누어 상급종합병원 43개소를 전수조사할 예정이다.

○ 의료급여「장기입원 청구기관」은 병·의원급 20여개소를 대상으로 ‘17년 상반기에 실시하고,「선택의료급여기관에서 의뢰된 진료 다발생 청구기관」은 병·의원급 30여개소를 대상으로 ‘17년 하반기에 각각 실시할 예정이다.

□ 또한, 기획현지조사 항목 선정배경을 살펴보면

○ 건강보험「본인부담금 과다징수 의심기관」기획현지조사는

­ ’10년, ’12년에 상급종합병원, ’13년, ’14년에 종합병원·병원·의원을 대상으로 기획현지조사를 실시하였으나 본인부담금 과다징수 관행이 여전히 나타나고 있음을 확인하였고,

­ ’16년 6월 종합병원·병원을 대상으로 한 조사에서도 조사대상 전체 요양기관*에서 부당징수된 건이 적발되었고, 2016년 국정감사에서 빅5병원*의 임의비급여** 문제가 지적되는 등 지속적으로 조사할 필요성이 있다고 판단하였다.
* 서울대병원, 현대아산병원, 연대세브란스병원, 강남성모병원, 삼성병원
** 법에 규정된 급여진료, 비급여진료 중 어디에도 해당되지 않아 병원이 환자에게 임의로 비급여로 책정하여 가격을 매길 수 있는 진료항목

­ 국민들에게 직접적인 영향을 미치는 본인부담금 과다징수 관행을 개선하기 위해 내년에는 파급효과가 큰 상급종합병원 전체에 대한 기획조사를 실시함으로써 국민의료비 절감, 보험재정 누수 방지 및 올바른 청구문화를 확산하기 위해 대상으로 선정되었다.

○ 의료급여「장기입원 청구기관」기획현지조사는

­ 의료급여 장기입원으로 인한 입원진료비 증가가 의료급여비용 증가의 중대한 요인으로 작용하고 있는 가운데,

­ 그간 장기입원 청구 의료급여기관에 대한 현지조사에서 산정기준 위반청구, 미실시 진료내역 거짓청구 등 부당청구가 지속적으로 확인되고 있으므로 이에 대한 조사 필요성이 제기되고 있다.

­ 따라서, 의료급여 장기입원 청구기관에 대한 현지조사를 통해 불필요한 입원을 사전예방하고 부당한 입원 진료비 지출을 방지하기 위해 선정되었다.

○ 의료급여「선택의료급여기관에서 의뢰된 진료 다발생 청구기관」기획현지조사는

­ 의료급여에서는 급여이용 상한일수(질환군별 365일)를 초과한 이후에도 의료급여를 받고자 하는 수급자에게 의료기관 선택범위를 제한하는 조건으로 이용하도록 하는 선택의료급여기관 제도를 운영하고 있으며,

­ 선택의료급여기관 적용대상자가 선택의료급여기관이 아닌 다른 의료급여기관을 이용하는 경우 선택의료급여기관에서 발급 받은 의료급여의뢰서가 필요하나,

­ 그간 의료급여 현지조사에서 선택의료급여기관 적용대상자가 의료급여의뢰서 없이 다른 의료급여기관에서 진료 받은 경우에도 진료비를 의료급여비용으로 청구하는 사례가 확인되었다.

­ 따라서, 선택의료급여기관에서 의뢰된 진료 다발생 청구기관의 실태조사를 통해 선택의료급여기관 이용 절차규정 준수 여부를 확인하고 수급권자의 적정의료이용을 유도하기 위해 선정되었다.

□ 한편, 기획조사항목 선정협의회에서는 선정된 항목 외에도「요양병원 전문재활치료 실태조사」,「지표연동자율개선제 미개선 기관」,「동일 주소지내 다수 개설 의료급여기관」등에 대한 기획현지조사 필요성도 제기되어 함께 논의되었다.

□ 보건복지부는 이번에 사전 예고된 건강보험분야 1개 항목 및 의료급여분야 2개 항목에 대해 관련 의약단체에 통보하고, 보건복지부·건강보험심사평가원·국민건강보험공단 홈페이지에도 게재하는 등 적극적으로 홍보해 나갈 예정이다.

□ 보건복지부는 기획현지조사 항목 사전예고를 통해 요양기관(의료급여기관)이 조사 예정 사실을 미리 예측할 수 있도록 함으로써

○ 기획현지조사에 대한 수용성을 높이고, 올바른 청구문화가 정착될 수 있도록 하는 등 동 조사의 파급효과 및 부당청구 사전예방 효과가 높아질 것으로 기대된다고 밝혔다.

2016.12.21 보건복지부