			보도자료
			보도일시		2010. 12.29(수) 석간
담당부서	급여관리실
부장	서 태 진	02)3270-9241		배 포 일		2010.12.28(화) (총 4 매)
차장	박 종 관	02)3270-9637		배포부서		홍보실	02)3270-9131,4

진료비 허위·부당청구 신고인에게

포상금 최고 2,464만원 지급·결정

- 요양기관 내부공익신고자 33명에게 총 1억 5,256만원 지급 예정 -

□ 국민건강보험공단(이사장 정형근)은 ’10년 12월 24일 2010년도 3차 중앙포상심의위원회를 열고, 진료비 13억 2,913만원을 허위·부당하게 청구한 요양기관을 신고한 33명의 내부공익 신고인에게 총 1억   5,256만원의 포상금을 지급키로 의결하였다.

○ 이 중 포상금 최고액은 2,464만원으로

- ‘입원환자 간호업무에 종사하지 않는 간호사를 입원환자 전담 간호인력으로 허위 신고’하여 입원료를 가산하여 청구하고

- ‘장기요양시설 직원으로부터 입소자의 증상을 전화로 상담만 한 후 진찰료를 청구’하는 방법 등으로 공단에는 1억 7,067만원을 환자에게는 4,128만원을 청구하여 총 2억 1,195만원을 부당청구한 건이라고 밝혔다.

□ 이번 포상금 지급결정은 공단에 접수된 요양기관의 부당청구 신고 건에 대하여

○ 보건복지부가 해당 요양기관에 현지조사를 실시하거나 공단이 자체 확인하여 총 13억 2,913만원의 부당청구금액을 적발한데 따른 것이다.

- 이중 신고 내용에 해당되는 부당청구 금액은 8억 2,333만원이다.

< 2010-3차 중앙포상심의회 요양기관 종별 현황 >

□ ’05. 7월 내부공익신고 포상금 제도를 시행한 이후, 금년 말까지 총 559건을 접수받아 이중 복지부 현지조사와 공단 자체확인을 통해 221건에 대해 조사를 마쳤다.

○ 이에 공단은 요양기관으로부터 49억 3,251만원을 환수결정하고 8억 6,620만원을 포상금 지급결정을 하였다.

○ 또한 신고내용이 부정확하거나 이미 타기관 신고 등으로 종결한 건은 167건이고 현재 조사가 진행 중인 건은 171건이라고 밝혔다.

□ 공단은 점차 다양화되어 가는 요양기관의 허위․부당청구를 근절하기 위해서는 보다 많은 요양기관과 약제․치료재료의 제조․판매업체 종사자 및 일반 국민들의 용기 있는 공익신고가 절실하다며,

○ 이를 위해 신고제도 홍보 및 제보자 신분보장 강화 등으로 ｢부당청구 요양기관 신고제도｣를 더욱 활성화 할 방침이라고 밝혔다.

붙임  1. 포상금 지급관련 요양기관의 허위부당청구 주요 사례

2. ｢부당청구 요양기관 신고제도｣란?

【붙임 1】

□ 포상금 지급관련 요양기관의 허위･부당청구 주요 사례

◉ H 의원은 의사면허 자격정지 기간 중 의료행위를 할 수 없음에도 외래진료 및 수술과 회진 등을 실시하고 타 의사의 명의로 진료비 1억 6,592만원을 청구 … 포상금 1,576만원 지급 결정

◉ M 요양병원은 입원환자 간호업무에 종사하지 않는 간호사를 입원환자 전담 간호인력으로 신고하여 입원료를 가산 청구하였으며, 또한 장기요양시설 직원으로부터 입소자의 증상을 전화로만 상담한 후 진찰료를 청구하는 방법 등으로 2억 1,195만원을 청구 … 포상금 2,464만원 지급 결정  ※ 3차 심의 의결 건 중 포상금 최고액

◉ O 병원은 영양사･조리사 면허를 대여 받아 입원환자에 대한 식대를 가산하여 청구하고, 단기 입원환자의 입원일수를 늘이고 외래환자를 입원환자로 둔갑시켜 청구하며, 체위변경 및 통목욕을 간병인이 하고 간호사가 한 것처럼 청구하는 방법으로 1억 4,303만원을 청구 … 포상금 1,601만원 지급 결정

◉ Y 약국은 처방을 한 의사와 상담 없이 처방전의 약제를 처방하지 않고 저가약을 처방한 후 고가인 처방전의 약제로 청구하거나, 공휴일에 근무하지 않은 약사를 근무한 것처럼 가산하여 청구하는 방법으로 1,912만원을 청구 … 포상금 401만원 지급 결정

◉ AF 병원은 공단의 건강검진을 실시하면서 무자격자로 하여금 자궁암 검사와 유방암 검사를 하거나, ’10년도 건강검진 대상자를 ’09년도에 검진한 후 ’10년도에 검진을 한 것으로 청구하는 방법으로 4,465만원을 청구 … 포상금 993만원 지급 결정

【붙임 2】

□ ｢부당청구 요양기관 신고제도｣란?

○ 요양기관에 종사하는 자 또는 종사하였던 자, 약제․치료재료의 제조․판매업체 종사자가 해당 요양기관 또는 약제․치료재료의 제조․판매업체의 허위․부당 청구행위를 신고할 경우, 그 신고내용 또는 증거자료와 직접 관련이 있는 부당금액을 기준으로 10%부터 30%까지에 이르는 금액을 최고 1억원의 범위 내에서 지급하고

○ 일반신고인이 요양기관의 허위․부당 청구를 신고할 경우, 그 신고내용 또는 증거자료와 직접 관련이 있는 부당금액을 기준으로 20% 정도의 금액을 최고 500만원의 범위 내에서 지급하는 제도로서,

○ 국민건강보험법 제87조의 2에 의거 지급되는 포상금은 복지부 현지조사 또는 공단 자체확인이 종료되고 부당금액이 확정되면, 건강보험공단의 중앙포상심의위원회의 심의․의결을 거치도록 하고 있다.

□ 요양기관 부당청구 신고 및 포상금 지급 현황

’10. 12. 25. 현재 (단위 : 건, 천원)

구분	접수	접수⋅처리 현황					포상금 심의 결과
		공단 확인중	현지 조사중	자체 종결	심의대기	심의 완료	포상금 발생			포상금 미발생
							건수	신고관련 부당금액	포상금
계	559	21	150	140	0	248	221	4,932,507	866,195	27
2005년	20	-	-	5	-	15	-	-	-	-
2006년	33	-	1	4	-	28	8	64,535	16,439	-
2007년	101	-	5	20	-	76	31	813,647	113,380	4
2008년	126	1	11	46	-	68	45	759,454	154,199	5
2009년	159	1	72	40	-	46	64	1,116,190	215,832	3
2010년	120	19	61	25	-	15	73	2,178,681	366,345	15

주) 접수⋅처리 현황은 접수기준, 포상금 지급은 심의기준