[사례]

경기도 화성에 사는 77세 이씨는 작년에 종합병원에서 화상치료를 위하여 입원진료를 받고 비급여를 제외한 2,136만원을 병원비로 납부했으나, 소득최하위 1분위에 해당되어 200만원의 본인부담상한액를 적용받아 실제로는 200만원까지만 본인이 납부하고 나머지 1,936만원은 공단으로부터 돌려받았다.
본인부담상한제가 7단계로 개선되면, 120만원의 본인부담상한액을 적용받게 되어 이씨는 공단으로부터 2,016만원을 돌려받게 되고 본인은 120만원만 부담하게 되어 이전보다 병원비 부담이 80만원 줄어들게 된다.


□ ‘14년 1월부터 환자의 연간 의료비(비급여제외) 중 일정한도 이상에 대해서는 전액 되돌려주는 본인부담상한제의 기준금액이 소득 수준에 따라 더 세분화되어, 저소득층의 기준금액이 낮아지고 의료비 부담이 최고 60%(최저등급기준)까지 낮아지게 된다.
* 건강보험이 적용되는 의료비 중 본인이 부담하는 의료비(비급여 제외)가 일정 기준을 초과하는 경우 전액 상환해주는 제도로, 소득 수준에 따라 200만원(하위소득50%)/300만원(소득50~80%)/400만원(소득80%초과)의 기준 운영 중


□ 이번에 시행되는 본인부담상한제 기준금액 조정은 저소득층의 상한액은 낮추고 고소득자의 상한액을 높이도록 조정하는 것으로 현행 3단계 기준을 7단계로 세분화하였다.

○ 이에 따라 현행 200만원~400만원의 상한금액이 120만원~500만원으로 개선됨으로써 저소득층 및 중산층의 의료비 부담을 경감할 수 있을 것으로 기대된다.
* 소득이 가장 낮은 하위 10%는 상한액이 200만원→120만원으로 낮아지고, 소득이 가장 높은 상위 10%는 상한액이 400만원→500만원으로 높아짐
* 7단계 기준 세분화를 통해 의료비 부담이 더 완화되는 환자는 2014년 기준으로 최소 15만명으로 추정


[현재는]

▶당뇨와 척추질환을 앓고 있는 73세의 신 할머니, 소득 최하위 1분위에 해당(본인부담상한액 200만원)

▶한해 동안 총 554만원을 병원비(급여)로 납부했으나, 본인부담상한제에 따라 이후에 공단으로부터 354만원을 돌려받음

▶할머니가 부담한 병원비는 200만원이었음

[앞으로]

▶신할머니는 한해 동안 총 554만원을 납부하고, 본인부담상한액이 120만원으로 낮아져 공단으로부터 434만원을 돌려받음

▶이전보다 병원비 부담이 80만원 경감되었음

○ 또한, 고정금액으로 정해져 있던 본인부담상한액은 매년 ‘전국소비자물가지수변동율’을 적용(최대 5%)하여 경제환경 변화에 탄력적으로 연동될 수 있도록 하고 있다 (‘15년부터 적용 예정)

○ 향후 상한금액 기준은 환자(특히 저소득층)의 의료비 부담 완화라는 제도의 취지에 부합하도록 제도 운영현황 및 재정상황 등을 고려하여 지속적으로 강화해 나갈 예정이다.


□ 본인부담상한제 7단계는 2014년 1월부터 시행될 예정이다.

○ 국민건강보험법시행령 개정이 완료되어 공포되었으며, 2014.1.1일 진료분부터 본인부담상한제 7단계가 적용되고,
* 본인부담상한액을 초과하는 의료비는 2015년 7월경 환급예정

○ 본인의 소득구간확인, 신청절차, 환급금액 등의 문의는 1577-1000번, 건강보험 홈페이지(http://www.nhis.or.kr ), 국민건강보험공단 각 지역별 지사에서 가능하다.