보건복지부(장관 문형표)는 지난 1년간 국민들의 의료비 부담이 높은 암, 심장질환, 뇌혈관 질환, 희귀난치성 질환 등 「4대 중증질환 보장강화 계획」을 수립하고,

○ 본인부담상한제 개선, 재난적 의료비 지원사업 시행 등을 통해 저소득층 환자들의 의료비 부담을 완화하였으며,

○ 노인 틀니 등 국민적 수요가 높은 분야에 대해서도 건강보험 적용을 지속적으로 확대하였다.

○ 아울러 2014년에도 3대 비급여 제도개선 추진, 중기 보장강화 계획 마련 등 의료보장성 강화를 지속적으로 추진해 나갈 계획이라고 밝혔다.


〈1. 4대 중증질환, 건강보험 적용 확대〉

[환자부담 완화 사례]

○ 경기도에 사는 한00양(16세)은 희귀난치질환의 하나인 결절성경화증(TSC)과 관련된 뇌실막밑 거대세포 성상세포종(SEGA)을 앓고 있음. 한양은 뇌수술의 위험성 때문에 ‘아피니토’라는 약을 통하여 치료하고 있음

○ 한양은 ‘13년 1월부터 이 약을 처방받아 복용해 왔으나, 건강보험이 적용되지 않아 1년간 약값으로 약 2,200여만원을 부담

○ ‘4대 중증질환 보장강화 계획’에 따라 ‘14년 1월1일부터 한양과 같은 증상의 환자에게도 해당 약제가 보험이 적용되도록 급여기준이 확대되어 환자의 약값 부담이 크게 줄어듦(1년 약값 기준 2,200만원 → 110만원)


보건복지부는 암, 심장, 뇌혈관, 희귀난치질환 등 「4대 중증질환 보장강화 계획」을 수립？발표(6.26일)하였으며,

○ 이를 통하여 의학적으로 4대 중증질환을 치료하는데 꼭 필요한 ‘필수의료’는 모두 건강보험을 적용하도록 추진하고 있다.

○ 이와 함께 비용효과성은 낮으나 사회적 수요가 큰 의료에 대해서도 본인부담률을 조정(예: 50~80%)하여 재정적으로 지속가능성을 유지하면서도 건강보험을 적용할 수 있도록 하는 제도적 장치(선별급여 제도)를 마련하였다.

* 선별급여 제도 시행 관련 건강보험법 시행령 및 시행규칙 개정 완료(‘13.12)
* 선별급여는 주기적(3년)으로 재조정하여 필수급여 전환 혹은 본인부담률 조정

○ 또한 고가의 항암제 등 신약에 대한 환자 접근성 제고를 위해 위험분담제를 도입하였다. (‘13.12.31 시행)

* 위험분담제 : 대체 가능한 약제나 치료 효과가 동등한 제품이 없는 중증의 항암제, 희귀질환 치료제 등에 대해 제약사가 다양한 방식으로 재정적 위험을 분담하여 건강보험을 적용하도록 하는 제도


[위험분담제를 통한 환자부담 완화 사례]

○ 소아 급성 림프구성 백혈병 치료제인 에볼트라주에 대해 위험분담제를 통한 건강보험 적용으로 환자 부담 완화

○ 소아 급성 림프구성 백혈병은 치료받지 못할 경우 11주 정도면 사망에 이르는 중증 질환으로 알려져 있음

○ 해당 치료제는 주기당 투약비용이 약 4천만원(1주기 기준, 1년에 2주기 투약)에 이르는 고가약으로 건강보험이 적용되어 환자 부담이 약 200만원(1주기 기준)으로 완화됨

4대 중증질환 보장강화 계획 발표 후 환자의 부담 완화를 위해 조속히 시행 가능한 항목은 당초 일정보다 앞당겨 ‘13년 하반기 부터 시행하였다.

○ 우선 갑상선암, 유방암 표적치료제 등 4대 중증질환 관련 약제 30여개 품목에 대해 건강보험 급여 기준을 확대 적용하였으며, (‘13.7월~’14.1월, 약 31만명 환자, 약값 100%부담 =〉 5% 또는 10%만 부담)

○ 선천성 심장질환, 크론병 환자 등의 MRI 검사 보험적용 대상 확대 역시 당초 계획보다 앞당겨 ‘13년 12월부터 시행하였다.

○ 또한 4대 중증질환에 대한 초음파 검사도 ‘13년 10월부터 건강보험을 적용하였다.(연간 약 159만명이 혜택을 받을 것으로 전망)


〈 환자부담 완화 사례 〉

○ 상급종합병원에서 간암에 걸려, 암절제술 이후 모니터링을 위한 간초음파 검사를 한 경우,

- 이제까지는 약 16만원(비급여)을 환자 본인이 모두 부담하였으나,앞으로는 약 4만원을 환자가 부담(진찰료 등 포함 본인부담)

○ 이와 함께 산정특례를 적용받는 희귀난치질환에 혈색소증 등 25개 질환을 추가하였다. (‘14.2월 시행)

* 산정특례 제도 : 일반적으로 건강보험 본인부담률은 입원 20%, 외래 30~60% 이나 희귀난치질환은 10%만 적용 (암, 심장, 뇌혈관 질환은 5%)

* 약 1.1만명~3.3만명이 혜택을 받을 것으로 전망(약 15억~48억 재정 소요)




〈2. 저소득층 등의 의료비 부담 완화를 위한 지원〉

본인부담 상한제를 개선하여 저소득층의 부담액은 낮추고, 고소득자는 부담 상한을 높이도록 조정하였다. (‘14년 1월 시행)

○ 본인부담 상한제는 소득 수준에 따라 건강보험 환자 본인부담금 상한액을 정하고 상한액을 넘는 금액은 환자에게 돌려주는 제도로,

○ 그간 3단계(200만원, 300만원, 400만원)로 운영되던 상한액을 7단계로 세분화 하되, 저소득층의 상한액을 낮추고 고소득자의 상한액을 높이도록 제도를 개선하여 시행하였다.


〈 환자부담 완화 사례 〉

○ 당뇨와 척추질환을 앓고 있는 73세의 신○○할머니, 소득 최하위 1분위에 해당하여 본인부담 상한액 200만원 적용

- 2013년 한해 동안 총 554만원의 본인부담액을 납부 하였으나, 본인부담 상한제에 따라 354만원은 환급받고 200만원만 부담

○ 앞으로는 제도개선에 따라 신 할머니가 부담해야 할 본인부담금은 최대 120만원으로 기존보다 80만원이 경감됨

의료비 때문에 집을 팔고, 빚을 지거나 가계가 파탄나는 이른바 ‘재난적 의료비’로 고통받는 저소득층의 부담을 덜기 위해 ‘중증질환 재난적 의료비 지원사업’도 새로 도입하였다. (‘13년 8월 시행)

○ 이 사업을 통하여 일정 기준 이하의 저소득층은 선택진료비, 상급병실료 등 비급여를 포함한 본인부담 의료비를 최대 2천만원까지 지원받을 수 있게 되었으며, ‘14년에도 사업을 지속 시행할 예정이다.


〈 환자부담 완화 사례 〉

○ 구리대사장애(윌슨병)을 앓고 있는 유○○양(17세)은 간 이식 수술 시행으로 비급여를 포함한 본인부담 의료비가 약 2,800만원 발생

- 유양은 홀로 경제활동을 하고 있는 어머니와 함께 살고 있어 의료비 부담이 큰 상황

○ 유양은 재난적 의료비 지원을 통하여 약 1,600만원을 지원받음



〈3. 환자 수요가 높은 다양한 항목에 건강보험 보장강화 추진〉

4대 중증질환 등 국정과제 외에도 환자 수요가 높은 항목에 대한 보장성 강화가 추진되었다. (약 9천억원 규모)

○ 소아 선천성 질환인 구순구개열(‘13.4월), 결핵 조기진단 등을 위한 결핵진단검사(’13.4월)에 급여가 확대되었고,

○ 치아 홈메우기 급여적용 연령 확대(‘13.5월, 14세이하→18세이하), 치석제거 급여적용(’13.7월, 만 20세 이상 연1회), 75세 이상 노인 부분틀니 급여 적용(‘13.7월, 50% 본인부담) 등이 추진되었다.



〈4. 2014년에도 보장강화 지속 추진〉

금년에도 의료보장성을 강화하기 위한 다양한 정책들이 추진될 예정이다.

○ 우선 그간 환자부담이 높았던 선택진료, 상급병실, 간병 등 3대 비급여에 대한 제도개선이 추진될 예정이다.

- 금년 하반기부터 선택진료 환자부담을 35% 축소하고, ‘17년까지 64% 축소하여 현행 방식의 비급여 선택진료는 폐지할 예정이며,

- 4인실까지 건강보험을 적용하고 일반병상 비율을 지속적으로 확대할 예정이다.

- 간병은 금년에 33개 병원 시범사업 후 단계적으로 확대하여 내년부터 건강보험을 적용할 계획이다.

○ 아울러 4대 중증질환 이외에도 국민적 수요가 높은 화상 등 중증질환 지원, 만성질환의 예방？관리, 편안한 임종을 위한 지원 등을 포함한 ‘14~’18 중기 보장강화 계획을 금년 중 마련할 예정이다.